في ما يلي عدد من قضايا الشكاوى المرفوعة مؤخراً إلى برنامج تسوية منازعات العملاء، والقرارات الصادرة عن المحكّمين المستقلّين المعيّنين من قبل هيئة التنظيم.

التعويض عن تكلفة العلاج

• الشكوى: رفضت إحدى شركات التأمين طلب التعويض المقدّم من العميل على خلفية أنّ العلاج غير موصىً باستخدامه في معالجة الحالة الطبية المطروحة، وبالتالي، لا يندرج ضمن التغطية التأمينية.
• النتائج: خلُص المحكّم المستقل إلى وجوب تغطية العلاج بموجب أحكام وثيقة التأمين. وطُلب من الشركة تعويض مقدّم الشكوى عن تكاليف العلاج.

التعويض عن تكلفة عملية الولادة

• الشكوى: وافقت إحدى شركات التأمين جزئياً على تكاليف عملية الولادة على خلفية إتمام العلاج خارج شبكة التغطية التأمينية، وبالتالي، قامت بتغطية “التكاليف المعقولة والمعهودة” المطبّقة عادةً على كافة العلاجات التي تتم خارج نطاق الشبكة.
• النتائج: خلُص المحكّم المستقل إلى وجوب تغطية كافة مصاريف عملية الولادة من قبل الشركة.

إلغاء وثيقة التأمين الخاصة بالاستثمار

• الشكوى: أبرم مقدّم الشكوى وثيقة تأمين للاستثمار تتضمن فترة تجميد لمدة سنتين. وبعد مرور هذه الفترة، تقدّم مقّدم الشكوى بطلب إلغاء الوثيقة. إلا أن الشركة رفضت إعادة المبلغ إلى مقدم الشكوى على خلفية أن المطالبة تجوز ابتداء من الشهر الخامس والعشرين لوثيقة التأمين، وبالتالي يكون رصيد العميل صفر.
• النتائج: وجد المحكّم المستقلّ أنّ مقدّم الشكوى قد تلقّى معلومات مضلّلة ومشورة غير مناسبة، وبالتالي يجب على الشركة دفع كامل المبلغ إلى مقدّم الشكوى.

 التعويض عن تكلفة العلاج الطبي

• الشكوى: رفضت إحدى شركات التأمين طلب التعويض المقدّم من العميل على خلفية أن مقّدم الشكوى لم يُفصح عن وجود حالة طبية قائمة أصلاً قبل شراء التغطية التأمينية.
• النتائج: خلص المحكّم المستقل إلى أن مقدّم الطلب يعاني من حالة صحية قائمة أصلاً قبل إبرامه وثيقة التأمين ولم يفصح عنها إلى شركة التأمين. وبالتالي، تمّ رفض الشكوى.